Généralités

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Le financement des services d’aide et de soins à domicile : les dispositifs financiers

Le financement des services d’aide et de soins à domicile est fonction du type de prestation apportée mais également du public aidé (personnes âgées, malades, handicapées et familles). Dans un premier temps, il convient de distinguer le financement relatif aux services d’aide à domicile de celui des services de soins à domicile.

-  Les financements sociaux

Les prestations d’action sociale sont ventilées selon leur caractère légal ou extra-légal.

  1. L’aide sociale légale s’inscrit dans la tradition d’assistance publique et de prise en charge de personnes dans un état de besoin. Ce sont des prestations versées par l’Etat ou le département aux personnes qui se trouvent dans une situation précaire. L’ouverture des droits est liée à une évaluation sociale et économique du ménage. Les droits sont attribués, en fonction des besoins, directement par le Préfet ou par la Commission d’admission à l’aide sociale du département.
  2. L’action sociale facultative constitue la composante extra-légale du système de protection sociale. Elle se définit d’une manière générale par un caractère discrétionnaire, bien que l’existence de certaines prestations en espèces ou en nature soit encadrée par la réglementation au sens large ou par des procédés de tutelle et de contractualisation qui lui réservent une quote-part des ressources des régimes de sécurité sociale.

-  Les financements sécurité sociale

Le financement des services de soins à domicile est assuré par les régimes d’assurance maladie sous la forme d’un forfait global et annuel. Chaque année, une décision ministérielle établit le plafond pour la fixation des forfaits des services de soins à domicile.

Le financement de l’aide à domicile

Le financement des services d’aide à domicile se caractérise par un financement à l’heure.

Le Conseil Général et les organismes de sécurité sociale dans leur composante d’action sociale facultative représentent les principaux financeurs du secteur de l’aide à domicile.

1. L’action sociale facultative

Les organismes de sécurité sociale sont représentés par la Caisse d’Allocations Familiales (CAF), la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) et la Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse (CNAV). Ce sont les conseils d’administration de ces organismes qui déterminent les aides allouées au titre des interventions à domicile selon des critères que chacun fixe librement.

Pour l’aide à domicile auprès des personnes âgées, la CNAV (ressortissants relevant du régime général) mais aussi les autres régimes des caisses de retraite assurent une prise en charge au titre de la prestation dite d’« aide ménagère à domicile ». Au 1er juillet 2005, la CNAV a fixé son taux de participation à 16,68 €/heure (pour toutes les structures appliquant la réduction du temps de travail hors Alsace Moselle). En général, les autres caisses de retraite s’alignent sur ce taux de participation avec parfois une application plus tardive.

Pour l’aide à domicile auprès des familles, la CNAF, la CNAM et la MSA prennent en charge la majeure partie des interventions. Concernant la CNAF, elle donne des orientations nationales à l’ensemble des CAF. Au niveau local, les fonds provenant de la CNAF et de la CNAM sont gérés par chaque CAF qui reste autonome et libre de pratiquer son propre taux de participation.

2. Les prestations légales

L’aide sociale légale est confiée aux départements au titre du droit commun (aide sociale à l’enfance, aux personnes âgées, aux personnes handicapées) et à l’Etat à titre exceptionnel.

Pour l’aide à domicile auprès des personnes âgées, le Conseil Général assure la prise en charge de l’aide sociale légale mais également la prestation spécifique dépendance remplacée par l’Allocation Personnalisée à l’Autonomie (APA) en 2002. Le Conseil Général fixe un tarif APA applicable pour tous les bénéficiaires du département percevant cette aide. La majorité des départements ont fixé un tarif APA qui est fonction du tarif déterminé par la CNAV.

Pour l’aide à domicile auprès des personnes handicapées, le Conseil Général assure la prise en charge de l’Allocation Compensatrice pour Tierce Personne (ACTP). L’Etat intervient également dans le financement des prestations réalisées auprès des personnes handicapées dans le cadre du dispositif « auxiliaire de vie » associé aux aides financières destinées aux personnes très lourdement handicapées. Ces dispositifs seront en 2006 remplacés par la prestation de compensation.

Pour l’aide à domicile auprès des familles, le Conseil Général assure la prise en charge de l’aide sociale à l’enfance, la protection maternelle infantile et l’action éducative en milieu ouvert.

3. La participation financière des usagers

Pour l’aide à domicile auprès des personnes âgées, une participation financière peut être demandée à l’usager, déterminée en fonction de ses revenus au titre de l’aide sociale légale.

Au titre de l’APA, une somme peut rester à la charge de l’usager (ticket modérateur) dès lors que ces revenus sont supérieurs à 646,40 €/mois.

Au titre de l’action sociale facultative, les caisses de retraite établissent un barème de participation de l’« aide ménagère à domicile », déterminée en fonction des revenus de l’usager. A titre indicatif, en 2005 cette participation est comprise entre 1,65 € et 12,06 € par heure.

Pour l’aide à domicile auprès des personnes handicapées, le montant de l’ACTP varie en fonction des besoins de la personne et de la façon dont ils sont pris en charge. Une participation financière peut être demandée à l’usager. Le dispositif « auxiliaire de vie » prévoit également un montant de participation spécifique à chaque structure.

Pour l’aide à domicile auprès des familles, dans tous les cas, une participation financière reste à la charge de la famille pour chaque heure effectuée : elle est fonction de ses revenus et du nombre d’enfants à charge. Elle est identique, à quotient familial égal, pour les interventions de TISF et d’aides à domicile. A titre indicatif, en 2005 cette participation est comprise entre 0,38 € et 11,04 € par heure.

Les conséquences d’un tel financement

  1. La participation des usagers, souvent élevée peut dissuader un certain nombre de familles ou de personnes.
  2. Les systèmes d’enveloppes heures ou de quotas sont rigides et ne permettent plus de répondre à certaines situations ou de manière partielle, c’est notamment le cas des personnes classées en GIR 5 et 6 ressortissants des régimes de retraite.
  3. Le financement à l’heure est inadapté, il ne prend pas en compte le taux d’encadrement, les déplacements des personnels, la qualification du personnel à leur juste valeur.
  4. Le système de taux unique crée des inégalités entre les structures et ne favorise pas les services ayant privilégié une démarche qualité ou encore la professionnalisation.

De nouvelles perspectives

Dans le cadre de la loi du 2 janvier 2002 et notamment l’application du décret budgétaire et comptable, les services d’aide à domicile entrent dans une nouvelle logique de tarification où le Président du Conseil Général devient l’autorité compétente en matière de tarification.

Ainsi, les services d’aide à domicile s’inscrivent dans une nouvelle démarche (justification des coûts du service à partir d’une hypothèse d’activité retenue puis négociation avec l’autorité compétente) dont le principe repose sur une tarification globale individualisée. Le tarif est arrêté par le président du Conseil Général. Il s’oppose donc à ce dernier.

Pour autant, les autres financeurs n’ont pas l’obligation d’appliquer le tarif fixé par le Conseil Général. C’est là toute la difficulté du système !

Pour que cette logique de tarification porte ses fruits, il est indispensable que tous les financeurs (y compris ceux intervenant au titre de l’action sociale facultative) acceptent de jouer le jeu dans les mêmes conditions que celles qui incombent au Conseil Général.


Mise en ligne : novembre 2005
Dernière modification : février 2006